2022年12月1日起，我市職工醫(yī)保門診保障正式實施，自新政策開展宣傳以來，備受社會關注，為使大家更清楚地了解政策，享受門診報銷待遇，下面，我們梳理出大家最關注的問題進行解答。
問 1.建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制的政策依據(jù)是什么？
答 《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、《遼寧省人民政府辦公廳印發(fā)關于建立健全全省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（遼政辦發(fā)〔2021〕39號）均作出了開展職工醫(yī)保個人賬戶改革，建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制的工作部署。經(jīng)市政府同意，我市按照國家、省文件精神，結合實際制定出臺了《鐵嶺市人民政府辦公室關于印發(fā)鐵嶺市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法的通知》（鐵政辦發(fā)〔2022〕16號），將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，同時改革職工醫(yī)保個人賬戶制度。
問 2.為什么要建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制？
答 職工醫(yī)保從1998年開始建立，實行的是社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合的保障模式，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，個人賬戶的局限性也逐步凸顯，出現(xiàn)了統(tǒng)籌基金只保障住院和門診慢特病，普通門診保障缺失，不利于疾病的早發(fā)現(xiàn)早治療，小病延誤成大?。蛔≡褐委熖娲T診治療，造成基金浪費；個賬沒有互助共濟功能，有病的不夠用，沒病的用不上等問題。這次改革的核心就是從原來門診醫(yī)療費用的個人積累式保障模式向基金共濟式保障模式轉變。
問 3.“共濟”指的是什么？
答 職工醫(yī)?；鸱謨纱髩K：一是統(tǒng)籌基金，就是大池子；二是個人賬戶。這次改革是兩個共濟，一個大共濟，一個小共濟。大共濟就是建立門診共濟保障機制，在全體參保人群范圍內(nèi)來實行共濟保障；小共濟就是家庭共濟，針對個人賬戶。
問 4.什么是普通門診統(tǒng)籌制度？普通門診統(tǒng)籌待遇需要申請才能享受嗎？
答 普通門診統(tǒng)籌是指將參保人員在定點醫(yī)療機構普通門診發(fā)生的常見病、多發(fā)病等醫(yī)療費用，納入普通門診統(tǒng)籌保障范圍，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）按規(guī)定予以支付的門診保障制度；參保人員不需要申請即可在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)時享受普通門診統(tǒng)籌待遇。
問 5.什么人可以享受職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇？沒有個人賬戶的人還需要改革嗎？這部分人是否也享受普通門診統(tǒng)籌待遇？
答 參加我市職工基本醫(yī)療保險并按規(guī)定繳費的在職職工和退休人員均享受普通門診統(tǒng)籌待遇（含靈活就業(yè)參保人員、單建統(tǒng)籌參保人員）；沒有建立個人賬戶的單建統(tǒng)籌參保人員，不參與個人賬戶改革，計入辦法不調(diào)整，但是同等享受普通門診統(tǒng)籌待遇。
問 6.哪些費用可以使用職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌？
答 在我市職工醫(yī)保定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)購藥發(fā)生的醫(yī)療費用，符合國家、省基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)用耗材和診療項目目錄的，即基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的費用納入報銷范圍。
問 7.職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌費用能報銷多少？
答 2022年12月實施當月起付標準為25元、支付限額為250元；2023年起，年度起付標準為300元，支付限額為3000元。不同等級和類型的定點醫(yī)療機構設置差異化的統(tǒng)籌基金支付比例
一級醫(yī)療機構：在職職工60%，退休人員65%；
二級醫(yī)療機構：在職職工55%，退休人員60%；
三級醫(yī)療機構：在職職工50%，退休人員55%；
精神病及傳染病?？贫c醫(yī)療機構：在職職工60%，退休人員65%。
問 8.職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌發(fā)生的費用如何結算？
答 參保人在定點醫(yī)療機構門診持本人的社會保障卡或醫(yī)保電子憑證就醫(yī)后可即時結算，其中：應由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的金額，定點醫(yī)療機構如實記賬；應由職工醫(yī)保個人賬戶支付的金額，定點醫(yī)療機構從個人賬戶中劃扣；個人賬戶余額不足的，由綁定的家庭成員個人賬戶支付；仍不足的，由職工個人現(xiàn)金支付。
問 9.能否舉例說明具體結算方法？
答 門診統(tǒng)籌報銷金額＝（醫(yī)療費總額-自費-乙類自付-起付標準）×報銷比例。
某退休人員年內(nèi)在我市一級定點醫(yī)院共發(fā)生門診醫(yī)療費用5800元，其中自費300元，乙類自付550元。計算方法如下：門診統(tǒng)籌報銷金額＝（5800-300-550-300）×65%＝3217.5元，因年內(nèi)最高支付限額為3000元，所以在醫(yī)院劃卡結算時，職工只需支付2800元。
問 10.哪些醫(yī)療機構開通了職工門診統(tǒng)籌？
答 全市一級（含未定級）及以上定點醫(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生服務中心，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（不含社區(qū)服務站、門診部、村衛(wèi)生室）。
問 11.哪些人在外地可以享受職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌？
答 異地安置退休、異地長期居住、常駐異地工作人員，可在備案統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構普通門診就醫(yī)，直接結算醫(yī)療費用；未能直接結算的，憑醫(yī)療費用收據(jù)、明細、門診病歷等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理結算。異地就醫(yī)的起付標準、支付比例、年度最高支付限額按市域內(nèi)政策執(zhí)行，且與我市市域內(nèi)合并計算。
目前，異地轉診人員、臨時外出人員在異地就醫(yī)發(fā)生的普通門診費用暫不納入門診統(tǒng)籌支付范圍，將逐步開通。
問 12.都有哪些門診費用職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌不予支付？
答 應從工傷保險基金中支付的；應由第三人負擔的；應由公共衛(wèi)生負擔的；在境外就醫(yī)的；體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢；國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。
問 13.普通門診統(tǒng)籌與其他門診類醫(yī)保待遇可以同時擁有嗎？同時享受的情況下可以重復報銷嗎？
答 符合門診慢特病、門診高值藥、門（急）診搶救待遇享受條件的參保人員，也可以同時擁有普通門診統(tǒng)籌待遇；雖然這幾種待遇對于符合條件的參保患者可以同時擁有，但在單次醫(yī)療費用中不可以多項待遇重復報銷，即已進入某項待遇報銷范圍的醫(yī)藥費用，不可由其他門診待遇報銷。在這里，擁有門診慢特病待遇的參保人員要注意，要了解本人本季度或年度的門診慢特病限額使用情況，避免單次就醫(yī)開藥超限額情況發(fā)生，如果超限額后仍需就醫(yī)購藥，在超限后可以在定點醫(yī)療機構掛普通門診統(tǒng)籌號，享受普通門診統(tǒng)籌待遇。
問 14.改革后個人賬戶里原來的錢會清零嗎？職工醫(yī)保的待遇保障是降低了嗎？
答 改革后個人賬戶里原有的余額不會清零，將繼續(xù)以參保人員的個人賬戶資金予以保留；改革后參保人員的個人賬戶劃入資金會有所減少，但并不意味著個人的待遇保障會降低，而是將少劃的那部分資金用于保障職工普通門診統(tǒng)籌，形成了新的共濟保障機制，讓患病的參保人員得到更大的保障，讓基金發(fā)揮更大的效能，參保人員總體上待遇水平是提高的。
一是共濟保障。共濟保障不是個人收入，如果說我們把所有籌上來的錢都放到每個人的口袋里，那明明白白，但這沒有共濟保障作用。
二是代際轉移。年輕的時候沒病，到老年的時候用，但是靠個人積累是有限的，社會積累就可以更大范圍地解決大家的治療需求。
三是基金效能。共濟保障“大池子”的統(tǒng)籌基金增加后，醫(yī)保部門拿這筆錢不僅是給參保人買單，在推動藥品帶量采購、耗材集采、醫(yī)保支付方式改革等方面會有更大作為，而且利于提高基金的使用效能，發(fā)揮更大效用。
總而言之，個人賬戶的權益沒有被侵蝕，積累照樣歸自己使用；新的制度功能轉換，達到了共濟保障、代際保障、提升管理效能的制度效果，是國家、省、市自上而下統(tǒng)一的改革工作要求。
問 15.新劃入的錢會減少嗎？具體劃入額度是多少？
答 享受統(tǒng)賬結合待遇的在職職工個人繳費部分仍然計入本人個人賬戶，按照本人繳費基數(shù)的2%計入；享受統(tǒng)賬結合待遇的退休人員因為個人不繳費，所以個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度依國家、省規(guī)定，按照2022年本市基本養(yǎng)老金月平均水平的2%，我市具體為60元/月（省內(nèi)多數(shù)城市標準也為60元）。原享受單建統(tǒng)籌待遇（沒有醫(yī)保個人賬戶，享受住院統(tǒng)籌待遇）的退休人員，改革后仍不計發(fā)個人賬戶。
問 16.個人賬戶都可以怎么使用？
答 個人賬戶資金可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，在定點零售藥店購買醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用，購買與基本醫(yī)保相銜接的商業(yè)健康保險，如“惠遼保”，以及逐步實現(xiàn)用于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費用補助和長期護理保險等個人繳費。
問 17.個人賬戶家庭共濟具體怎么操作？
答 參保職工可通過“遼事通”、支付寶小程序、各級醫(yī)保經(jīng)辦機構服務窗口，提供本人及家庭成員有效身份證件等信息，并簽署個人承諾書，建立共濟關系。家庭成員與參保職工的社會關系真實性由參保職工本人負責。
問 18.建立共濟關系的人員在定點醫(yī)藥機構就診時如何結算？
答 建立共濟關系的人員就診發(fā)生的醫(yī)療費用可使用參保職工醫(yī)保憑證（含社會保障卡、醫(yī)保電子憑證）在定點醫(yī)藥機構從個人賬戶中劃扣，個人賬戶不夠支付的，由就診人現(xiàn)金支付。
問 19.我市參保人員可不可以給異地長期居住的參保人共濟？
答 我們只判定是不是存在家庭共濟的綁定關系，如果存在并且綁定人和被綁定人均是我市的參保人員即可實現(xiàn)家庭共濟。
問 20．門診統(tǒng)籌和個人賬戶改革什么時候開始？
答 自2022年12月1日起實施。
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