近日，我院骨二科收治了一名踝關節(jié)滑膜骨軟骨瘤病的患者，成功采用踝關節(jié)鏡微創(chuàng)技術解除了患者的病痛。
該患者為青年女性，7年前無明顯誘因出現右踝關節(jié)腫痛，休息及用藥后癥狀未明顯改善，且逐漸加重，門診以踝關節(jié)滑膜軟骨瘤病為診斷收入院治療?；颊卟轶w見右踝關節(jié)前、后外側明顯腫脹，分別觸及一腫物（圖1、2）。三維CT檢查，見踝關節(jié)前后方向各有一游離體形成（圖3、4）。其中較大的一枚為2㎝×1cm，位于腓骨遠端前外側關節(jié)腔內（圖5）。手術采用仰臥位，手術入路采用前內側、前外側、后外側入路。前內側入路位于關節(jié)線水平或偏上，從脛骨前肌內側進入（圖6），注意勿損傷大隱靜脈和隱神經。前外側入路同樣位于關節(jié)線水平或偏上，外踝和趾伸肌腱之間（圖7），此處易損傷腓淺神經和小隱靜脈，對于位于后踝的游離體采用后外側入路，進行手術處理。術中對踝關節(jié)腔內探查（圖8），取出四枚游離體，送病理回報：滑膜骨軟骨瘤病。病理檢查與手術術中關節(jié)鏡檢查診斷相符。術中關節(jié)腔內留置引流管一枚，術后第二天患者拔除引流管出院，傷口愈合良好。
關節(jié)滑膜軟骨瘤病又稱滑膜骨軟骨瘤病，是一種少見的慢性關節(jié)滑膜增殖性疾病。多發(fā)生于膝、肘、髖關節(jié)，以單側侵犯為特點，發(fā)生于踝關節(jié)者少見。一般病因不明，多數人認為是外傷造成關節(jié)滑膜組織增生、增厚，化生形成軟骨及結節(jié)，不斷生長后脫落于關節(jié)腔，發(fā)生鈣化，形成游離體。
滑膜骨軟骨瘤病病理分為3期：Ⅰ期為活動性滑膜內病變，鏡下可見滑膜內軟骨化生，眼未見異常；Ⅱ期為過渡性滑膜內病變合并滑膜軟骨瘤及游離體，肉眼可見帶蒂的軟骨小體懸垂于滑膜，未脫落；Ⅲ期滑膜病變靜止，形成多數軟骨或骨軟骨游離體。
治療方法主要為手術清除關節(jié)內游離體。傳統(tǒng)手術為開放式，直接切開關節(jié)囊，手術傷口較大，創(chuàng)傷大，且關節(jié)腔內無法進行徹底探查。而微創(chuàng)關節(jié)鏡手術可以彌補開放性手術的缺點，在關節(jié)鏡下進行游離體的摘除，同時探查關節(jié)軟骨損傷情況并對損傷進行必要的處理。關節(jié)鏡下表現及術中處理要點：①滑膜表面型：軟骨瘤較小(直徑多< 0.5cm)，尚未從滑膜表面脫落,滑膜有慢性充血、增生，手術時可連同滑膜一并切除。②滑膜層包裹型：軟骨瘤大小中等(直徑0.5-1.5cm)，軟骨瘤體被關節(jié)滑膜層包裹，滑膜表面充血和增生不明顯。手術以摘除軟骨瘤為主，滑膜僅需局部切除。③關節(jié)囊纖維層包裹型：軟骨瘤大小中等(直徑0.5-1.5cm)，包裹在關節(jié)囊的纖維層中，滑膜表面基本正常，單從關節(jié)鏡下很難確定軟骨瘤的位置，需結合探針、X線、CT等確定軟骨瘤位置。手術以摘除軟骨瘤為主，滑膜多不需切除。④游離體型：軟骨瘤體完全游離于關節(jié)腔內，隨關節(jié)運動位置不斷變化。鏡下手術時要摘除軟骨瘤并精確切除病變滑膜。
滑膜骨軟骨瘤病需與以下疾病進行鑒別：分離性骨軟骨炎，主要表現為股骨內、外側髁及脛骨內、外側髁小的關節(jié)游離體，相應部位關節(jié)面缺損；關節(jié)炎，有時可達10余個游離體，往往關節(jié)面硬化，游離體內鈣化較少；節(jié)面骨塊撕脫骨折，常在肌腱聯(lián)系部位骨塊游離，邊緣毛糙，活動時有明顯疼痛。
關節(jié)鏡手術作為一種典型的微創(chuàng)技術，在關節(jié)內疾患探查和治療中發(fā)揮著重要作用。應用關節(jié)鏡技術進行踝關節(jié)手術具有明顯優(yōu)越性，首先具有診斷價值，能夠直視下對病變進行鑒別，并可取樣進行病理檢查。其次，通過關節(jié)鏡手術探查，進一步明確診斷和治療，且關節(jié)鏡技術具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少的優(yōu)點，值得臨床推廣。我院骨二科開展的踝關節(jié)關節(jié)鏡手術標志著我院微創(chuàng)手術技術跨升到了一個新的臺階，可以更好地減輕患者的病痛，更好地造福遼北人民。
骨二科 錢鹍鵬
